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别传每年，由于病院的系统性间隙导致死字的东谈主数绝酌定。

我就从今天病房发生的一件小事，来说说病院有若干间隙。

我有个病东谈主糖尿病莫得好好鸿沟，药也不吃，胰岛素也不打，导致糖尿病足溃烂截肢。入院以后，从医师到养分师到糖尿病老师专员，轮替老师了他一番，让他一定要好好按期吃药。咱们给他新加多了二甲双胍。二甲双胍的主要反作用是胃肠谈副响应，是以在加药以后需要不雅察有莫得反作用。这个药吃了以后，病东谈主的鸿沟的很可以，也莫得什么胃肠谈副响应，于是准备择日出院了。

若是一切凯旋，其实就啥事也莫得了。然则病东谈主一听到要出院，就欢娱的放开肚皮吃多样汉堡。于是血糖飙升，在出院前一天，由于血糖太高，二甲双胍的量加多了1倍，从500mg形成了1000mg。

大无数情况下，1000mg的二甲双胍病东谈主也会耐受的很好，一般不会出现什么副响应。然则偏巧在出院本日，病东谈主跟我说吃了二甲双胍以后，出现了恶心、吐逆等胃肠谈响应。于是二甲双胍在出院本日从1000mg减到500mg。

这个病院的通例是，出院前一天，把出院要带的药皆要开处方准备好。是以病东谈主的药是按照每顿1000mg来准备的。出院本日，我临时把1000mg减到500mg了。

平淡情况下，若是仅仅药物剂量减半，其实也没什么，就告诉病东谈主剂量减半，比如说本来吃一派，当今吃半片，就好了。然则好巧不巧，药房发现，二甲双胍有1000mg一派和500mg一派的。本来是按照1000mg一派来准备的，当今减成了500mg，把1000mg一派的掰成两半有点不简单，于是说要改成500mg一派的。

平淡情况下，同种药物不同剂型，在大无数药房，药剂师皆可以我方作念决定。没思到在这个病院，药物的具体一派若干量的剂型，药剂师皆不可私行作念主，需要医师改处方。

改就改吧，于是我就从1000mg一派改成了500mg一派的。那么一改，药房又要重新准备药。

平淡情况下，重新准备也花不了几分钟。然则好巧不巧，药剂师无端端又发短信问了我一句：为什么病东谈主从每顿1000mg减到500mg了？其实我在病历里写的纯洁嫩白，因为病东谈主出现了消化谈响应，才减了量。然则药剂师莫得看病历，况且还在一直在等我的修起，莫得修起她就不出药。

平淡情况下，我皆会看我的手机，实时修起病院的短信。然则好巧不巧，我那时有一个病情至沉重的病东谈主需要磋商多科诊断，等我打完一通电话再看短信，依然是一个小时以后了。

经常情况下也没事，因为病东谈主皆是要等药剂师发完药、照顾领完药回归以后跟病东谈主查对，智商让病东谈主出院离开病房。

然则好巧不巧，本日精采的照顾有点隐约，也有点懒惰，不肯意跑腿帮病东谈主去药房领药，而是让病东谈主我方径直去药房领药。

平淡情况下，若是药剂师跟病东谈主说一句，让他等二甲双胍，病东谈主应该不会拒却。然则好巧不巧，病东谈主去到药房，药剂师把除了二甲双胍之外的其他的药皆交给病东谈主了，也莫得跟病东谈主说，还差一味药。病东谈主就认为所有这个词的药皆给他了，于是从药房领完药，他也没回病房跟照顾查对，就径直出院了。

等我忙完看到短信、修起药剂师、药剂师配好药，再找病东谈主，发现病东谈主依然不在病房了。

平淡情况下，病东谈主在电子病历系统Epic内部皆留有磋商神气，病东谈主出院了也可以通过电话磋商他来病房领药。然则好巧不巧，病东谈主在Epic内部留了假的磋商神气。因为他屡次不听医嘱私行出院，为了不让病院松驰找到他，就莫得留确凿的磋商神气。

于是一个糖尿病病东谈主，在入院以后被医护东谈主员三番五次老师要好可口药的情况下，竟因为病院通盘系统的各种间隙，莫得拿到糖尿病的药，就出院了。

平淡情况下，Epic系统内部的电话是需要病例不停东谈主员进一步核实的，然则各种原因，在他入院的那么多天里，病例不停东谈主员皆莫得去核实他的磋商神气。

那莫得磋商神气如何办呢？

我看到他还有个家庭住址，也叛逆气是不是确凿的地址，思的确在不行就放工顺道给他送药畴昔了。斯须灵机一动，用我在霍普金斯的Epic来搜，找到了这个病东谈主的病历贵寓，然后一页一页的翻，终于从某年某月的老历本里找到了他确凿的磋商电话。

我给他打电话畴昔，把他吓一跳，他没思到留了个假电话病院皆能找到他。跟他说了他的药没拿，他谢意涕泣，说要回归拿药。

平淡情况下，他回归拿药就啥事莫得了。然则别忘了他是下肢截肢的，他我方一个东谈主开车回归拿药，单腿无法下车进病院，只可泊车在病院，然后还得找个东谈主给他送到泊车场。（为啥单腿还能开车？这个服气是不对法的，仅仅在车上警员揣度也看不到他是一条腿如故两条腿，就那么诈欺过关了）。

我磋商好药房，让药房找个东谈主，在他回归以后，给他送药送到泊车场。

若是一切平淡，药房有个有益跑腿的，然则好巧不巧，今天阿谁跑腿的离职了。于是药剂师说她会我方送畴昔。才算措置了这个问题。

咨嗟一下：这个病院的开拓系统间隙太多了！就像是瑞士奶酪的多样洞洞，事故的发生一定是一层一层糟塌积贮的效果。

而一个好的病院系统，就要开拓饱和的安全障蔽，即便在多样东谈主为要素，东谈主为特地的间隙下，皆无法击穿，智商叫好的医疗系统。

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